.......................................................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy 
- rodzica (opiekuna) kandydata
.......................................................................
.......................................................................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Pani/Pan
.......................................................................
Dyrektor
.............................................................................
.............................................................................
Nazwa i adres szkoły do której składany jest wniosek
Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej
I.	Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)1

1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2.	Data urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość												
			
4.	Imię/Imiona i nazwiska rodziców
(opiekunów) kandydata	Matki		
		Ojca		
5.	Adres zamieszkania
Rodziców (opiekunów) i kandydata2	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica 		
		Numer domu (i) mieszkania		
6.	Adres poczty elektronicznej
i numery telefonów rodziców (opiekunów)
kandydata
(o ile je posiadają)	Matki
(opiekunki)	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca
(opiekuna)	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

II.	Informacja o złożeniu wniosków o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy szkoły podstawowej3
(Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednej szkoły, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)4
1.	Pierwszy wybór
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2.	Drugi wybór
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3.	Trzeci wybór
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
III.	Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w UCHWALE NR 233/XXXIII/2017 RADY GMINY W KONOPISKACH 
RADY GMINY KONOPISKA

L.p.	Kryterium	Wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*)	
1	2	3	4	
1	kandydat mieszka na terenie Gminy Konopiska (15 pkt).	Oświadczenia rodziców i opiekunów prawnych		
2	rodzeństwo kandydata kontynuuje naukę w danej szkole lub przedszkolu w przypadku gdy dana szkoła  wchodzi w skład zespołu szkół, w szkole (przedszkolu) wchodzącym w skład tego zespołu(10 pkt).	Oświadczenia rodziców i opiekunów prawnych		
3	oferta edukacyjna szkoły zawiera formy zajęć, których nie oferuje szkoła obwodowa, a kandydat chce na nie uczęszczać (np. zajęcia sportowe, zajęcia pozalekcyjne i inne) (5 pkt).	Oświadczenia rodziców i opiekunów prawnych		
4	rodzice kandydata są zatrudnieni, lub prowadzą działalność gospodarczą w Gminie Konopiska (10 pkt).	Oświadczenia rodziców i opiekunów prawnych		
*)	Jeżeli Komisja Rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium.
Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie .....................................................................................................................
Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.5 
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
.....................................	....................................................
Data	Czytelny podpis wnioskodawcy - 
rodzica (opiekuna) kandydata 

Pouczenie 
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor gimnazjum do którego wniosek został złożony.
Załączniki:
1.	...............................
2.	...............................
3.	...............................
4.	...............................

_________
1	 Zgodnie z art. 150 ust. 1 u.p.o. wniosek zawiera dane podane w pkt 1–5 tabeli, natomiast dane w pkt 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. Dane w pkt 1–5 należy podać obowiązkowo, natomiast dane w pkt 6 – dobrowolnie, gdyż mogą być one potrzebne do skutecznego komunikowania się z rodzicami (opiekunami) w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
2	 Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121 z późn. zm.) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
3	 Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o. wniosek o przyjęcie do publicznej szkoły może być złożony do nie więcej niż trzech szkół.
4	 Zgodnie z art. 156 ust. 2 u.p.o. wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
5	 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r., poz. 1137 z późn. zm.) kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.