.....................................................................................
Imię i Nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) kandydata
.....................................................................................
.....................................................................................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Pani/Pan
.....................................................................................
Dyrektor
.....................................................................................
.....................................................................................
Nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego
przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole1
(wybraną formę zostawić, zbędne - pominąć)
I.	Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)2 
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2	Data urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
4	Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata3
(jeżeli adres zamieszkania rodziców jest różny, 
należy uzupełnić informację).    
	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu /numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

POBYT  DZIECKA W  PRZEDSZKOLU                                                                                
GODZINY  POBYTU
Ilość  godzin  dziennie  -   .......	RODZAJ POSIŁKÓW – proszę właściwe zakreślić	

od : ………...	
do : ………..	bez posiłku:
TAK/NIE	Śniadanie:
TAK/NIE	Obiad:
TAK/NIE	Podwieczorek:
TAK/NIE	

II.	Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne4
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5
1.	Pierwszy wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola
.......................................................................................................................................................
adres przedszkola
2.	Drugi wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola
.......................................................................................................................................................
adres przedszkola
3.	Trzeci wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola
.......................................................................................................................................................
adres przedszkola
III.	Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty                       i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie6

L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*)	
1	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie7 o wielodzietności rodziny kandydata		
2	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego8 		
3	Niepełnosprawność 
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne9		
4	Niepełnosprawność 
obojga rodziców kandydata
	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne10		
5	Niepełnosprawność 
rodzeństwa kandydata 	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne11		
6	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie12	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu13 oraz oświadczenie14 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 		
7	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą15		
*)	Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty16 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ..................................................................................................................................

IV.	Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący w dniu 21 marca 2017r w uchwale nr 222/XXXI/2017 Rady Gminy Konopiska   .......................................................................................................................17

L.p.	Kryterium	Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*	
1	Rodzice/opiekunowie prawni kandydata zamieszkują na terenie Gminy Konopiska. (20 pkt).		
2	Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego samego przedszkola lub do szkoły podstawowej, w obwodzie, której ma siedzibę przedszkole. (15pkt).		
3	Rodzina kandydata objęta opieką kuratora sądowego/asystenta rodzinnego (5 pkt).		
4	Obydwoje rodzice kandydata/opiekunowie pracują, prowadzą działalność gospodarczą lub uczą się w trybie dziennym. Kryterium stosuje się również do rodzica pracującego/studiującego, rodzica samotnie  wychowującego kandydata ( 10 pkt).                                                                                                                                                                                                                 		
*)	Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK. i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium, które stanowi załącznik do wniosku.
1.	Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez   organ  prowadzący  jest potwierdzane oświadczeniem stanowiącym załącznik do uchwały  Rady Gminy Konopiska.
2.	Do wniosku dołączam ww. oświadczenie o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ......................................................
Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.18
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
.........................	......................................................................
Data	Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata 
Pouczenie 
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, Dz. U. z 2017 r., poz. 59 – dalej u.p.o.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku.
___________
1	Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe, Dz. U. z 2017 r., poz. 59 – dalej u.p.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2	Zgodnie z art. 150 ust. 1 u.p.o., wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
3	Zgodnie z art. 131 ust. 1 u.p.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 121), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
4	Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne).
5	Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt 5 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
6	Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 u.p.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
7	Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
8	Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
9	w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
10	W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
11	W rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.)
12	Zgodnie z art. 4 pkt 43 u.p.o., definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
13	Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
14	Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
15	Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2015 r. poz. 332 z późn. zm.).
16	Zgodnie z art. 150 ust. 2 pkt 1 u.p.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
17	Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z wójtem/burmistrzem/prezydentem miasta.
18	Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (tekst jedn.: Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.